PKV Versicherungsfall

Einfach ausgedrückt, ist der Versicherungsfall in der privaten Krankenversicherung (PKV) der Umstand, für den die Versicherung zu leisten hat. Genauer ausgedrückt, fallen unter den Versicherungsfall in der privaten Krankenversicherung Krankheiten, Unfälle oder andere vertraglich zugesicherte Ereignisse, für die Versicherungsschutz gewährt wird. Der Versicherungsschutz deckt den Ersatz von Aufwendungen ab, die für Heilbehandlungen angefallen sind. Der Versicherungsfall selbst ist definiert als die medizinisch notwendige Heilbehandlung der versicherten Person wegen Krankheit oder als Folge eines Unfalls. Der Versicherungsfall beginnt mit dem Beginn der Heilbehandlung und endet, wenn kein Grund für eine Behandlung mehr gegeben ist und der medizinische Befund dies bestätigt. Wird die Behandlung ausgedehnt auf eine Krankheit, die mit der bisher diagnostizierten und behandelten Erkrankung nicht in einem direkten Zusammenhang steht, ergibt sich ein neuer Versicherungsfall.

Außer der medizinisch notwendigen Heilbehandlung aufgrund einer Krankheit oder eines Unfalls gibt es weitere Versicherungsfälle. Dies sind Untersuchungen und medizinisch notwendige Heilbehandlungen aufgrund einer Schwangerschaft und der Entbindung und der gesamte Bereich der Vorsorgeuntersuchungen. Dies sind ambulante Untersuchungen, die der rechtzeitigen Erkennung von Krankheiten dienen, oder es sind ambulante Untersuchungen nach den Vorschriften gesetzlich eingeführter Programme. Der Versicherungsfall in der privaten Krankenversicherung ist in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Gesellschaften juristisch genau definiert. Er basiert auf den Musterbedingungen MB/KK94.

Auch die Krankentagegeldversicherung als Ergänzung der privaten Krankenversicherung kennt diesen Versicherungsfall aus den Musterbedingungen MB/KK94 der Krankheitskostenversicherung. In der Krankentagegeldversicherung wird dann Versicherungsschutz gewährt, wenn ein Verdienstausfall in Folge einer Krankheit oder wegen eines Unfalls entsteht. Dieser Verdienstausfall resultiert aus einer Arbeitsunfähigkeit, weil die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit aufgrund eines medizinischen Befundes für einen bestimmten Zeitraum nicht ausüben kann. Die Krankentagegeldversicherung basiert auf den Musterbedingungen MB/KT94.

So juristisch diese Regelungen klingen, so bedeutsam können sie für die Versicherten sein. Um die Leistungspflicht des Versicherers – also um die Kostenübernahme für unterschiedlichste Heilbehandlungen – ranken sich regelmäßig eine Reihe von langwierigen Streitigkeiten zwischen Versicherung und Versicherungsnehmer bis hin zu diversen Prozessen, wenn der Versicherungsnehmer eine Leistung erstattet haben möchte, die die Gesellschaft nicht übernehmen will. Die Möglichkeiten der Versicherung, eine Heilbehandlung nicht als Versicherungsfall zu werten, sind dann weit gefächert. Eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht des Versicherungsnehmers, eine nicht vorhandene medizinische Notwendigkeit, eine nicht bestehende Folge eines Unfalls… Die Begründungen der Versicherungen, warum der Versicherungsfall nicht eingetreten ist, sind vielfältig und führen im Einzelfall zu langwierigem Schriftverkehr bis zur juristischen Klärung von der zuständigen Gerichtsbarkeit.

So unangenehm dies für die Versicherten ist, so gerechtfertigt ist dies für die Versicherungen, die tatsächlich oft für Leistungen in Anspruch genommen werden sollen, die nicht dem Versicherungsfall entsprechen. „Versicherungsbetrug“ lautet hier das Stichwort, das den Gesellschaften jährlich Schäden in immenser Höhe verursacht. Vor diesem Hintergrund ist es teilweise verständlich, wenn der Versicherungsfall und die Leistungspflicht des Versicherers jeweils sorgfältig geprüft werden. Letztlich ist dies sogar im Interesse des Versicherten, denn eine hohe Schadensregulierungsquote der Versicherung führt regelmäßig auch zu steigenden Versicherungsbeiträgen.