Vorvertragliche Anzeigepflicht und Anzeigepflichtverletzung in der PKV

Im Versicherungsvertragsgesetz ist geregelt, dass die zu versichernde Person bei einer privaten Krankenversicherungen nur dann Versicherungsschutz in Anspruch nehmen kann, wenn er Vorerkrankungen und das Krankheitsrisiko vor Vertragsabschluss angegeben hat. Aus diesem Grund besteht eine vorvertragliche Anzeigepflicht für den Antragsteller und die mitzuversichernden Personen.

Genaue Beantwortung in Gesundheitsfragen

Gesundheitsfragen im Rahmen des Vertragsschlusses sind also vom zukünftigen Versicherungsnehmer wahrheitsgemäß zu beantworten. Im Gegenzug dazu müssen Versicherungsverkäufer oder Versicherungsmakler die Kunden auf die Konsequenzen des Verschweigens von Krankheiten hinweisen und aufklären.

Hinweis auf die Folgen des Verschweigens von Krankheiten

Weiteres muss in den Versicherungsverträgen auf Folgen der vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung hingewiesen werden, wobei dies nicht nebenbei im Kontext anderer Regelungen geschehen darf, sondern besonders hervorgehoben werden muss.

Was muss angezeigt werden?

Anzuzeigen sind alle Einzelheiten, die in die Risikoabwägung miteinfließen. Erheblich sind Daten, nach denen im Vertrag gefragt wird, also Angaben über Gesundheitszustand, Alter, Beruf und sonstigen Versicherungsschutz.

Wann endet die Anzeigepflicht?

Erst bei Schließung des Vertrags endet die vorvertragliche Anzeigepflicht für den künftigen Versicherungsnehmer. Das heißt also, dass für alle medizinischen Behandlungen und Änderungen des Gesundheitszustandes eine Nachfrist für deren Meldung besteht, bis der Kunde die Annahmeerklärung des Versicherers bekommen hat.

Welche Krankheiten sind relevant?

Auch scheinbar unbedeutende Krankheitsbilder, wie häufige Kopfschmerzen oder Migräne, sind dem Versicherer anzuzeigen, um das Risiko des Leistungsfalles abzuwägen.

Die Folgen der Anzeigepflichtverletzung

Die Folgen des Verschweigens, vorsätzlichen Belügens oder Vergessens von Krankheiten durch den Versicherungsnehmer hat weitreichende Konsequenzen, die bis zu dem Punkt gehen dass der Versicherer in der Folge das Recht hat, vom Vertrag zurückzutreten. Das heißt, dass der Vertrag als nichtig zu betrachten ist und der Versicherer keinen, wenn auch fallweise nötigen Leistungen mehr nachkommen muss und den Versicherungsschutz verwehren kann.

Konkret sehen die Folgen der Anzeigepflichtverletzung so aus:

Bei schuldhafter Nichtanzeige beziehungsweise Falschanzeige kann der Versicherer grundsätzlich vom Vertrag zurücktreten (aber nur wenn er vom Krankheitsrisiko nichts wusste). Er kann allerdings nur zurücktreten und leistungsfrei werden, wenn Kausalität zwischen nichtangezeigter Krankheit und jetzt entstehendem Leistungsfall besteht, er also nicht zahlen müsste, hätte er von der Krankheit gewusst und diese vielleicht gar nicht versichert.

Besteht keine Kausalität, muss der Versicherer trotz Nichtanzeige der Vorerkrankung also zahlen. Weiteres kann es bis zur Anfechtung des Vertrags wegen arglistiger Täuschung kommen. Bei schuldloser Nicht- oder Fehlanzeige durch den Versicherungsnehmer kann der Versicherer zwar nicht vom Vertrag zurücktreten und sofort leistungsfrei werden, aber er kann bei Nichtübernahme des Risikos mit Monatsende kündigen.

Vorsätzliches Verschweigen von Krankheiten

Daher sollte der Kunde von vornherein die entsprechenden Folgen beim Makler erfragen. Zu beachten ist, dass vorsätzliches Verschweigens von Krankheiten leichter ans Tageslicht kommt, als man glaubt. Es kommt nämlich im Leistungsfall zu einer Risikoprüfung durch den Versicherer. Dabei kann es dazu kommen, dass rauskommt, dass man Rückenmassagen, Psychotherapiesitzungen, und ähnliches bereits vor Vertragsschluss benötigte.